Pulmonal-arterielle Hypertonie: Nicht heilbar, aber therapierbar
Endothelin-Rezeptor-Antagonisten können den Verlauf der PAH effektiv beeinflussen und zeigen erste positive Ergebnisse bei der Behandlung der chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie.
Von den ersten Symptomen der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH) bis zu deren Diagnose vergingen immer noch mehr als zwei Jahre – Zeit, die für eine frühe Therapie sinnvoll genutzt werden könne, erklärte Priv.-Doz. Dr. med. Hanno Leuchte, München. In der EARLY-Studie (Lancet 2008; 371: 2093–2100) hat die Behandlung von Patienten im frühen Krankheitsstadium NYHA-Klasse II mit Bosentan die Zeit bis zum klinischen Progress gegenüber Placebo deutlich verzögert.
Grenzwertige Normoxämie
Leuchte nannte verschiedene Aspekte, die auf eine PAH hindeuten können: fehlender Zusammenhang zwischen einer leichten lungenfunktionellen Einschränkung und einer signifikanten, möglicherweise progredienten Dyspnoe, Erhöhung natriuretischer Peptide oder grenzwertige Normoxämie bei Hyperventilation in der Blutgasanalyse.
Die Therapie erfolgt auf Basis der Ergebnisse der 4. Weltkonferenz zur PAH im Jahr 2008 in Dana Point, USA, und deren praktische Umsetzung auf deutsche Verhältnisse im Rahmen einer Konsensus-konferenz im Juni 2010. Prof. Dr. med. Ralf Ewert, Greifswald, plädierte dafür, Patienten generell über ihre Erkrankung und die Notwendigkeit, eine Schwangerschaft zu vermeiden, ausführlich zu unterrichten. Gemäß der Leitlinien sollten Patienten trotz ungenügender Datenlage geimpft, ein Eisenmangel ausgeglichen und eine Hypoxämie mit Sauerstoff versorgt werden.
Zu den Supportivmaßnahmen bei PAH gehören weiterhin die Behandlung psychischer Probleme und ein kontrolliertes körperliches Training. Der Kontakt zu regionalen Betroffenenverbänden kann bei der Bewältigung psychosozialer Probleme helfen.
Die Palette der spezifisch für die PAH zugelassenen Medikamente umfasst die Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (zum Beispiel Bosentan, Tracleer®), Phosphodiesterase-5-Hemmer (Sildenafil und Tadalafil) sowie die Prostanoide. Damit sei eine individuelle, sichere und effektive Therapie möglich, erklärte Ewert. Bei nur unzureichend wirksamer Monotherapie bietet sich die Möglichkeit der Kombination mehrerer Substanzen. Als günstigste Kombinationspartner haben sich Endothelin-Rezeptor-Antagonisten und Phosphodiesterase-5-Hemmer herausgestellt.
Oft sehr spät oder überhaupt nicht erkannt werde die chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) als Ursache von Dyspnoe und eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit, berichtete Priv.-Doz. Dr. med. Henrike Wilkens, Homburg/Saar. Normalerweise wird das thrombotische Material nach einer Lungenembolie vollständig lysiert. Bei etwa fünf Prozent der Patienten werden jedoch die Emboli bindegewebig umgebaut mit der Folge, dass Pulmonalarterien veröden.
Aufgrund des Druckanstiegs in den verbleibenden Lungenabschnitten entwickelt sich eine sekundäre Mikrovaskulopathie, ähnlich der Pathophysiologie anderer Formen der pulmonalen Hypertonie. Als Risikofaktoren für das Auftreten einer CTEPH gelten unter anderem Zustand nach Splenektomie, bestimmte Blutgruppenkonstellationen, chronisch-entzündliche Erkrankungen, myeloproliferatives Syndrom sowie der Nachweis von Lupus-Antikoagulans beziehungsweise Antiphospholipid-Antikörpern.
Therapie der Wahl bei dieser Erkrankung ist die pulmonale Endarteriektomie, sofern die Läsionen chirurgisch erreichbar sind. Eine spezifisch zugelassene Medikation gibt es Wilkens zufolge bisher nicht. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass Prostanoide, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten und Phosphodiesterase-5-Inhibitoren den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen.
Die bisher einzige randomisierte placebokontrollierte klinische Studie ist BENEFIT*, eine Untersuchung bei Patienten mit inoperabler CTEPH (J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2127–34). Das Ergebnis nach 16 Wochen Behandlung mit Bosentan war ein signifikanter Abfall des pulmonalen Gefäßwiderstands, jedoch keine Veränderung der 6-Minuten-Gehstrecke, der NYHA-Klasse oder der Zeit bis zur klinischen Verschlechterung.
Erhöhung der Transaminasen
Hinweis: Bei etwa zehn Prozent der Patienten kommt es unter der Behandlung mit Bosentan zu einer deutlichen Erhöhung der Transaminasenwerte; auch erhöhte Bilirubinkonzentrationen sind aufgetreten. Das Risiko eines Leberschadens steigt mit zunehmender Dosis und Therapiedauer, so dass regelmäßige Blutkontrollen notwendig sind. Nach Angabe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft untersucht die Europäische Arzneimittelbehörde EMA zurzeit, ob es sich bei der Hepatotoxizität um einen Klasseneffekt handelt.
*BENEFIT = Bosentan Effects in inoperable Forms of chronIc thromboembolic pulmonary Hypertension
Satellitensymposium State of the Art der P(A)H-Diagnostik und -therapie – Praxisrelevantes heute und morgen, veranstaltet von Actelion Pharmaceuticals Deutschland GmbH in Dresden anlässlich der 52. DGP-Jahrestagung
