Options de traitement

Le traitement de l’HTAP et l’algorithme thérapeutique ont été considérablement développés. Le traitement comprend l’utilisation d’antagonistes calciques à haute dose chez les patients vaso-réactifs ainsi que le recours à des traitements médicamenteux ciblés de l’HTAP, sous forme de monothérapie ou de polythérapie. Les agents actifs disponibles incluent des antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ambrisentan «Volibris®», bosentan «Tracleer®», macitentan «Opsumit®»), des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (sildénafil «Revatio® – Viagra®», tadalafil «Adcirca®»), un stimulateur de la GCs (riociguat «Adempas®»), des analogues de la prostacycline (époprosténol «Flolan®», iloprost «Ilomedin® – Ventavis®», tréprostinil «Remodulin®»), un agoniste des récepteurs de prostacycline (sélexipag «Uptravi®») et un inhibiteur de tyrosine kinase (imatinib «Glivec®»).

Ces médicaments ciblent trois «voies de signalisation» qui représentent chacune un certain processus biologique jouant un rôle dans le développement de la maladie.

Différentes molécules ainsi qu’une série de réactions permettant une fonction cellulaire normale sont impliquées dans chacune des voies de signalisation. Des modifications dans la manière dont une molécule est produite ou dans sa façon d’interagir avec d’autres éléments de la même voie de signalisation peuvent causer la maladie.

C’est pourquoi on utilise différents médicaments pour traiter les différentes voies de signalisation.

• Voie de signalisation de l’endothéline: traitement par des antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ARE)
• Voie de signalisation de la prostacycline: traitement ciblé par des agonistes du récepteur de prostacycline
• Voie de signalisation du monoxyde d’azote: traitement ciblé par des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (inhibiteurs de la PDE-5) et des stimulateurs de la guanylate cyclase soluble (GCs)

Tous les médicaments mentionnés relaxent et dilatent les vaisseaux sanguins du poumon et réduisent ou empêchent la croissance excessive de cellules au niveau des parois vasculaires. Ainsi, le cœur peut plus facilement faire circuler le sang dans les poumons. Il devrait en résulter une amélioration de la résistance physique et du bien-être général et ralentir la progression de l’hypertension pulmonaire.

En raison des différentes formes et causes de la maladie, il n’existe pas de patients typiques dans l’HTAP. Le traitement doit donc être adapté sur mesure aux besoins du patient individuel. À côté du traitement médicamenteux, on peut recommander des mesures physiothérapeutiques complémentaires ainsi qu’un accompagnement psychosocial.

• Médicaments anticoagulants pour éviter les caillots sanguins (p.ex. Marcoumar)
• Médicaments qui augmentent l’élimination d’eau (diurétiques) pour réduire les accumulations d’eau et les gonflements
• Digoxine pour fortifier le cœur et réduire la fréquence cardiaque
• Apport supplémentaire d’oxygène

Oxygénothérapie

Lorsque l’absorption d’oxygène est réduite et que la saturation du sang en oxygène diminue, on recommande une oxygénothérapie. Elle peut soulager la détresse respiratoire, en particulier lors d’efforts physiques. L’administration d’oxygène aux patients atteints d’HTAP ne cause généralement pas une baisse notable de tension dans la circulation pulmonaire, mais peut soulager la détresse respiratoire – surtout lors d’efforts physiques – et améliorer le bien-être général. Le problème fréquent d’une baisse de la saturation sanguine en oxygène pendant la nuit peut également être corrigé par une oxygénothérapie, de sorte à améliorer la performance en journée. Le traitement peut être administré à domicile, à l’aide de différents systèmes (bouteilles d’oxygène, concentrateurs ou systèmes avec gaz liquide). Certains patients n’ont besoin d’oxygène supplémentaire que pendant la nuit.

Avantages et inconvénients des différents systèmes
L’oxygène liquide revient cher à la caisse maladie. Il est rapidement épuisé et les bouteilles ne peuvent être rechargées que dans des installations spécialisées. On trouve souvent des services de recharge dans les gares et en pharmacie. L’oxygène est administré en flux continu, mais peut aussi être administré en flux pulsé et est alors épuisé moins rapidement. Les vacances doivent être bien planifiées avec l’aide de la Ligue pulmonaire suisse, surtout si on prévoit un voyage à l’étranger. La bouteille d’oxygène liquide ne peut être emportée en avion.

Le concentrateur est alimenté par courant électrique (la facture d’électricité augmente) et n’est pas particulièrement silencieux. Il concentre l’oxygène de l’air ambiant et peut donc être utilisé partout. L’appareil est muni d’un accumulateur. Il vous permet ainsi une meilleure mobilité en tant que patient. Lorsque l’accumulateur est déchargé, vous pouvez recharger l’appareil sur n’importe quelle prise électrique et même en voiture.

Tous les appareils mobiles ne sont pas forcément à flux continu; certains fonctionnent en mode pulsé. Les appareils modernes peuvent être emportés en avion (mais doivent être déclarés préalablement à la compagnie aérienne). En vacances, le petit appareil portable est généralement suffisant. Il n’est donc pas nécessaire de transporter un grand appareil.

Anticoagulants/fluidification du sang

Les anticoagulants empêchent la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins modifiés.
Un anticoagulant n’est pas nécessaire dans tous les cas d’HTAP.

Anticoagulants typiques:

Marcoumar

Inhibe les effets de la vitamine K, et ainsi la synthèse de différents facteurs de coagulation. Marcoumar a un délai d’action de 1 à 3 jours, c’est-à-dire que ses effets ne sont pas présents dès le premier comprimé. Sa demi-vie d’élimination étant d’environ 6 jours, les effets persistent encore quelques jours après l’arrêt de prise du médicament. Les effets de Marcoumar peuvent être neutralisés en l’espace d’heures par la prise de vitamine K. La dose varie d’un patient à l’autre; elle est adaptée d’après les résultats d’INR/Quick aux tests sanguins. Chez certains patients, il est très difficile de réguler correctement l’INR ou le temps de Quick. Certains aliments influencent l’INR/le temps de Quick.

Important sous Marcoumar:

• Une bonne régulation de l’INR/Quick
• Discuter l’adaptation du régime alimentaire – l’apport de vitamine K – avec le médecin traitant
• Le patient peut faire lui-même les tests d’INR/Quick
• Prise de Marcoumar toujours à la même heure
• Cocher la prise de chaque comprimé sur une liste
• Oubli de prise?

Remarqué le jour même: prendre la dose.
Remarqué le lendemain: informer le médecin traitant

• Toujours porter la carte Marcoumar sur soi
• Survenue accrue d’ecchymoses ou de saignements -> informer le médecin traitant

Xarelto

Xarelto est toujours administré à dose fixe 1x par jour. L’avantage est que les patients n’ont plus besoin d’aller faire mesurer leur INR chez leur médecin traitant. Un point important avec Xarelto est que le médicament doit toujours être pris à la même heure parce que ses effets diminuent au-delà de 24 h. Les aliments n’ont aucune influence sur l’effet anticoagulant.
Ce médicament ne peut pas être utilisé chez les patients atteints d’insuffisance rénale.

Eliquis

Ce médicament doit être pris 2x par jour (ses effets ne durent que 12 h). Il peut aussi être pris par les patients atteints d’insuffisance rénale.

Diurétiques (médicaments qui augmentent l’élimination d’eau)

L’hypertension pulmonaire et l’insuffisance du cœur droit peuvent causer une accumulation d’eau dans le corps parce que le cœur n’est plus en mesure de pomper la totalité du volume sanguin. Des œdèmes (accumulation d’eau dans les tissus) peuvent en résulter, le plus souvent au niveau des jambes ou de l’abdomen. Cette accumulation d’au cause une prise de poids. Une prise de poids de 2 kg en l’espace de deux jours est pratiquement toujours de l’eau! Les œdèmes des jambes peuvent être reconnus en appuyant un doigt sur le dos du pied pendant environ 2 secondes. Si un creux persiste, il s’agit d’une accumulation d’eau. Dans la zone abdominale, l’accumulation d’eau est plus difficile à identifier. Les patients se sentent souvent ballonnés. Par pression sur votre abdomen, votre médecin peut reconnaître si les tissus contiennent trop d’eau. Cela se traduit par un gonflement visible des veines du cou.

Les diurétiques causent un drainage de l’eau accumulée dans les tissus et une excrétion d’eau accrue par voie rénale. Ainsi, le cœur est déchargé. Les médicaments prescrits sont généralement le torasémide (Torem) et la spironolactone (Aldactone, Xenalon).

À quoi faut-il faire attention lors d’un traitement diurétique:

En présence d’œdèmes, il ne faut pas dépasser la limite de 1,5 l de boissons par jour. Étant donné que le sel fixe l’eau, une alimentation pauvre en sel peut contribuer aux effets bénéfiques. Si vous vous pesez chaque jour le matin en tenue légère après la première visite aux toilettes, vous détecterez rapidement toute prise de poids. Dans le cas d’une prise de plus de 2 kg, vous devez immédiatement en informer le centre d’HTP ou votre médecin traitant pour que votre dose du diurétique soit ajustée en conséquence. Les paramètres rénaux et le taux de potassium sont généralement contrôlés à cette occasion. Le torasémide provoque l’élimination de potassium, tandis que la spironolactone épargne le potassium. L’association des deux agents actifs peut donc apporter des avantages.

Pour atteindre la meilleure qualité de vie possible chez les patients atteints d’hypertension pulmonaire, le spécialiste dans le domaine de l’HTAP prescrira souvent plusieurs médicaments en même temps. Il choisira les médicaments les mieux appropriés pour aider le patient à maîtriser sa vie quotidienne. Un changement de traitement ou un ajustement du traitement ne signifient pas forcément que quelque chose ne va pas. Ces mesures peuvent simplement être nécessaires pour optimiser le traitement.

Traitement spécifique de l’HTP

• Antagonistes calciques (uniquement lors d’HTP vasoréactive diagnostiquée par cathétérisme du cœur droit)
• Antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ARE)
• Stimulateurs de la guanylate cyclase soluble (stimulateurs de la GCs)
• Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (inhibiteurs de la PDE-5)
• Analogues de la prostacycline (prostanoïdes)

Antagonistes calciques
Médicaments: Norvasc (amlodipine), Adalat, Dilzem

Les antagonistes calciques sont utilisés depuis de nombreuses années en tant que médicaments antihypertenseurs. Le calcium est nécessaire pour la constriction des vaisseaux sanguins. Les antagonistes calciques sont des médicaments qui inhibent l’entrée de calcium dans les cellules. Ils exercent ainsi des effets directement vasodilatateurs, font baisser la tension et déchargent en même temps le cœur. La résistance excessive dans les artères pulmonaires peut être réduite par un antagoniste calcique. Toutefois, ces médicaments ne sont efficaces que chez environ 5 % des patients atteints d’HTP et ils doivent en outre être prescrits à très haute dose, ce qui entraîne souvent des effets indésirables tels que chute de tension ou œdèmes dans les jambes. Si le médicament est pris le soir, les œdèmes sont plutôt présents la nuit et sont ainsi moins gênants. Les diurétiques sont inefficaces contre ces œdèmes.
La réponse au médicament est vérifiée dans le cadre de l’exploration par cathétérisme du cœur droit.

Antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ARE)
Médicaments: Opsumit, Tracleer, Volibris
L’endothéline, un messager chimique naturellement présent dans le corps, exerce une fonction clé dans le développement et l’évolution de l’HTAP. L’endothéline est le vasoconstricteur naturel aux effets les plus puissants et les plus prolongés (un vasoconstricteur est un agent qui cause une diminution du calibre des vaisseaux sanguins). Elle favorise donc le rétrécissement et épaississement des vaisseaux sanguins pulmonaires. Les patients atteints d’HTAP ont une quantité pathologiquement accrue d’endothéline; celle-ci est dont une des causes premières de l’HTAP.
L’action nocive de l’endothéline sur les cellules s’effectue par l’intermédiaire des récepteurs (sites de connexion) de l’endothéline. C’est pourquoi on a développé des médicaments antagonistes des récepteurs de l’endothéline. Ils bloquent les récepteurs et empêchent ainsi les effets de l’endothéline.

Tracleer

Tracleer est pris 2x par jour. La dose initiale est de 2x 62,5 mg; elle est portée ensuite à 2x 125 mg après un mois. Tracleer est dégradé par le foie et peut par conséquent avoir quelques interactions avec d’autres médicaments tels que Marcoumar ou le sildénafil. Tracleer réduit les effets de ces médicaments. Les paramètres hépatiques doivent être contrôlés mensuellement. Ces tests peuvent être faits chez le médecin traitant.
Les femmes prenant Tracleer doivent veiller à exclure une grossesse.

Opsumit

Opsumit est le médicament successeur de Tracleer. Il est pris 1x par jour. Il doit toujours être pris environ à la même heure. Il est très bien toléré et ne cause presque pas d’effets indésirables. Contrairement à Tracleer, il n’a pas d’interactions avec d’autres médicaments. Des œdèmes des jambes peuvent apparaître au début du traitement parce que celui-ci dilate aussi les vaisseaux sanguins des membres inférieurs. Cet effet régresse au bout de quelques jours.
Les femmes prenant Opsumit doivent veiller à exclure une grossesse.

Stimulateurs de la guanylate cyclase soluble (stimulateurs de la GCs)
Médicament: Adempas

Les patients atteints d’HTAP manquent de monoxyde d’azote (NO). Il en résulte une constriction des artères pulmonaires et une augmentation de la tension artérielle pulmonaire. En outre, un manque de NO peut causer une croissance excessive des cellules des parois vasculaires, rendant celles-ci plus épaisses et moins élastiques.
Adempas est le premier représentant d’une nouvelle classe de médicaments, les stimulateurs de la GCs. La GCs est une substance importante qui assure en présence de NO une dilatation des vaisseaux sanguins. En réagissant avec la GCs, Adempas contribue à la dilatation des vaisseaux sanguins. Ainsi, la quantité de sang atteignant les poumons est augmentée et l’apport d’oxygène au corps est amélioré. Adempas peut réagir avec la GCs même en l’absence d’une concentration suffisante de NO.

Adempas

Adempas doit être pris 3x par jour, de préférence toutes les 6 à 8 heures, p.ex. à 8 h, à 14 h et à 20 h.
La dose initiale est de 1 mg 3x par jour; elle est augmentée progressivement par la suite jusqu’à une dose variable d’un patient à l’autre, mais ne dépassant pas 2,5 mg 3x par jour.
Adempas peut faire baisser la tension artérielle systémique (mesurée sur le haut du bras) et les augmentations de la dose peuvent causer des vertiges. La TA atteint sa valeur la plus basse 1,5 h après la prise du médicament et augmente à nouveau par la suite.
Les patients qui ne reçoivent encore aucun traitement gastro-protecteur tel que Nexium, Pantozol, etc. peuvent subir des brûlures d’estomac. Dans ce cas, les médecins spécialisés dans le traitement de l’HTP prescrivent un médicament gastroprotecteur qui devrait faire disparaître les symptômes.
Les femmes prenant Adempas doivent veiller à exclure une grossesse.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (inhibiteurs de la PDE-5)
Médicaments: Viagra/Revatio (sildénafil), Adcirca

Ces médicaments inhibent l’enzyme PDE-5, qui est responsable de la dégradation du messager chimique vasodilatateur GMPc.
L’effet obtenu: le messager chimique vasodilatateur GMPc n’est pas dégradé; ainsi, les vaisseaux sanguins restent plus longtemps relaxés et dilatés.
Viagra / Revatio (sildénafil)
3 prises par jour, toutes les 6 à 8 h, de préférence à 8 h, 14 h et 20 h.
Peuvent causer des maux de tête au début, mais sont sinon bien tolérés.

Adcirca

À prendre 2x par jour à intervalles de 12 h (ou en une seule prise de 2 comprimés). Le traitement commence par 1 prise par jour et est augmenté à 2 prises par jour après environ 2 semaines.
Des maux de tête et des courbatures sont souvent observées au début du traitement. Ces symptômes devraient cependant régresser au bout d’une semaine. Les analgésiques usuels (p.ex. paracétamol) sont très efficaces contre ces effets indésirables. La suite du traitement est bien tolérée.

Analogues de la prostacycline
(Prostanoïdes: Uptravi, Ventavis, Remodulin, Ilomedin)

La prostacycline est une substance vasodilatatrice naturellement présente dans le corps.
Les prostanoïdes sont de fabrication artificielle et exercent des effets vasodilatateurs tout comme la prostaglandine endogène.
Ces médicaments dilatent les vaisseaux et améliorent ainsi l’apport d’oxygène au corps. Ils peuvent être administrés en perfusion continue par voie intraveineuse (dans une veine) ou sous-cutanée (sous la peau), ou sous forme de solution à inhaler. Il existe aussi un traitement sous forme de comprimés depuis 2016.

Uptravi

Comprimé à prendre 2x par jour avec les repas. L’augmentation de la dose dépend des effets indésirables et varie d’un patient à l’autre. La dose initiale est de 2x 200 µg par jour, la dose maximale de 2x 1600 µg par jour.
Les effets indésirables comprennent des nausées, des diarrhées, des douleurs de la mâchoire, des maux de tête, des douleurs musculaires et une rougeur faciale.
La phase jusqu’à l’identification de la dose optimale pour le patient peut être pénible pour celui-ci à cause de la survenue d’effets indésirables. Ces symptômes régressent cependant en général avec le temps.

Ventavis

Médicament inhalé. Il faut 5 à 7 inhalations par jour parce que les effets ne durent pas longtemps. Il est très important que les patients fassent scrupuleusement 5 à 7 inhalations par jour. Le traitement est bien toléré parce que les effets sont limités aux poumons. Le seul effet indésirable est une rougeur faciale juste après l’inhalation et de légers maux de tête qui disparaissent cependant au plus tard au bout de 30 min.

Remodulin

Traitement invasif, disponible uniquement sous forme de perfusion continue à l’aide d’une pompe, par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse. L’administration du traitement par voie sous-cutanée (sous la peau) est généralement faite dans la zone abdominale. Les patients préparent la perfusion eux-mêmes et sont autonomes également pour l’administration du médicament.
L’administration intraveineuse est faite à l’aide d’une pompe implantée dans la zone abdominale. Les patients doivent alors se rendre chez leur médecin 1x par mois pour faire recharger la pompe.
Le traitement par Remodulin est très puissant.
Effets indésirables au début du traitement et lors d’augmentations de la dose: nausées, diarrhées, douleurs de la mâchoire, maux de tête.

Ilomedin

Administré sous forme de perfusion intraveineuse continue. Mais pour ce médicament, on utilise une pompe externe.
C’était le premier traitement disponible en Suisse, même avant les comprimés contre l’hypertension pulmonaire.
Ce traitement est donc très contraignant pour les patients. Les patients préparent la perfusion eux-mêmes et il est très important que ce soit fait dans des conditions stériles et de parfaite propreté à cause du risque d’infections de cathéter.
Effets indésirables au début du traitement: maux de tête, nausées, diarrhées.

Pour tous les médicaments, il est important de respecter consciencieusement l’administration toujours environ à la même heure du jour. Veillez aussi à toujours avoir une réserve suffisante de médicaments à la maison et à commander de nouvelles boîtes à temps. Il ne faut pas omettre de prise. Si vous avez l’impression que les médicaments sont inefficaces ou que vous les supportez mal, contactez votre centre de traitement de l’HTP et discutez le problème avec votre médecin. N’arrêtez jamais le traitement de votre propre chef.

Le traitement de l’HTP est un traitement à vie si vous le supportez bien et en profitez.

Dans les cas très sévères d’hypertension pulmonaire, si les médicaments ne sont pas assez efficaces contre la maladie, le médecin traitant pourrait envisager une transplantation pulmonaire (ou dans de rares cas une transplantation cœur-poumon).

Vous trouverez de plus amples informations sur le site Internet de l’Association suisse des transplantés du poumon «Novaria»

Was ist das richtige Mass an Bewegung und Aktivität für Sie?

Es ist unter Umständen schwierig herauszufinden, welches Mass und welche Art von Bewegung und körperlicher Aktivität mit Lungenhochdruck möglich ist. Das ist sicherlich von Person zu Person verschieden. Mit der Hilfe Ihres PAH-Spezialisten können Sie das für Sie geeignete Mass ermitteln. Wählen Sie Aktivitäten, die Ihnen Spass machen und bei denen Sie sich wohlfühlen.

Hier einige hilfreiche Tipps:

• Beginnen Sie langsam und hören Sie auf Ihren Körper.
• Achten Sie darauf, immer noch genug Atem zu haben, um sich unterhalten zu können.
• Passen Sie Ihre Aktivität an, bevor Sie ermüden.
• Wenn bei Ihnen Symptome auftreten, die Ihnen Sorgen bereiten, wie z. B. Schwindelgefühl oder Brustschmerzen, fragen Sie Ihren betreuenden Arzt um Rat.

Wenn Sie Bedenken haben oder sich einfach nur vergewissern möchten, dass Sie eine Aktivität im richtigen Ausmass betreiben, sprechen Sie mit Ihrem PAH-Arzt. Das Personal in Fitnessstudios wird unter Umständen nicht verstehen, wie sich Lungenhochdruck auf den einzelnen Menschen auswirken kann.

Rehabilitation Pulmonale Hypertonie, UniversitätsSpital Zürich, Klinik Barmelweid:

Das spezialisierte, stationäre Rehabilitationsprogramm ist speziell ausgerichtet für Patientinnen und Patienten mit pulmonaler Hypertonie, was ein Novum in der Schweiz ist. Patienten mit pulmonaler Hypertonie, welche eine Rehabilitation absolvieren möchten, müssen mittels spezifischer Medikation gut eingestellt sein und sich in einem stabilen Zustand befinden.

In Anlehnung an die Erfahrung internationaler Experten, insbesondere aus der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg, führen wir vor der Rehabilitation und 3 Monate danach verschiedene Untersuchungen im UniversitätsSpital Zürich in der Spezialsprechstunde für pulmonale Hypertonie durch. Dies ist für die individuelle Trainingsplanung der einzelnen Patienten und für die Qualitätssicherung sehr wichtig.
Unsere Rehabilitation entspricht dem mehrfach in Heidelberg in klinischen Studien getesteten Programm und enthält folgende Elemente:

• Ergometertraining
• Mentales Gehtraining
• Atemtherapie
• Patientenschulung
• Krafttraining
• Bei Bedarf individuelle psychologische Beratung (Krankheitsverarbeitung)

Betreut wird das Rehabilitationsprogramm von speziell für pulmonale Hypertonie geschulten Physiotherapeutinnen und -patienten und Pneumologen der Klinik Barmelweid in enger Zusammenarbeit mit dem Zentrum für pulmonale Hypertonie des UniversitätsSpital Zürich.

Informationsbroschüre:
Klinik Barmelweid / deutsch
Klinik Barmelweid / französisch
Klinik Barmelweid / italienisch

Trainingsanleitung:
Broschüre

Videos: 
Atemübungen